Ärzte müssen Schönheits-OP-Folgen melden: Was die Krankenkasse dann festsetzen muss

Wer nach einer Schönheitsoperation, einem Tattoo oder einem Piercing mit Komplikationen behandelt werden muss, wird von der gesetzlichen Krankenversicherung zwar behandelt, aber nicht kostenlos: Nach § 52 Absatz 2 SGB V muss die Krankenkasse Versicherte in angemessener Höhe an den Kosten beteiligen. Bei der Frage Krankenkasse Schönheits-OP Folgekosten geht es außerdem um das Krankengeld, das ganz oder teilweise gestrichen werden kann.

Die Regel steht im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), das die gesetzliche Krankenversicherung ordnet. Sie unterscheidet zwei Fälle: einen, in dem die Kasse handeln kann, und einen, in dem sie handeln muss. Dieser Ratgeber erklärt die Rechtslage allgemein; ob und wie sie im eigenen Fall greift, kann nur die Krankenkasse oder eine Beratungsstelle beurteilen.

Was regelt § 52 SGB V?

Die Vorschrift trägt die Überschrift Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden. Grundsätzlich haben Versicherte nach § 27 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie nötig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern. Daran ändert § 52 nichts: Auch eine Komplikation nach einem freiwilligen Eingriff wird behandelt.

§ 52 regelt aber, wer am Ende einen Teil der Kosten trägt. Die Vorschrift hat zwei Absätze:

• Absatz 1: Hat sich jemand eine Krankheit vorsätzlich oder bei einem selbst begangenen Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen zugezogen, kann die Krankenkasse ihn an den Kosten in angemessener Höhe beteiligen und das Krankengeld für die Dauer dieser Krankheit ganz oder teilweise versagen und zurückfordern.
• Absatz 2: Hat sich jemand eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen, hat die Krankenkasse ihn in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen und das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern.

Der zweite Absatz ist für Beauty-Eingriffe entscheidend, weil er der Kasse keinen Spielraum beim Ob lässt.

Welche Eingriffe fallen unter die Kostenbeteiligung?

Das Gesetz nennt drei Gruppen: ästhetische Operationen ohne medizinische Indikation, Tätowierungen und Piercings. Entscheidend ist bei der Operation das Wort medizinisch nicht indiziert. Eine medizinisch begründete Operation fällt nach dem Wortlaut nicht darunter, ein Eingriff allein wegen des Aussehens dagegen schon.

Ob ein Eingriff medizinisch indiziert war, muss im Zweifel ärztlich geklärt werden. Wer vor einem Eingriff unsicher ist, sollte die Frage mit der behandelnden Praxis und der Krankenkasse klären, am besten schriftlich.

Die Kasse kann davon auch ohne eigene Angaben der Versicherten erfahren. Nach § 294a Absatz 2 SGB V sind Vertragsärzte, Einrichtungen und Krankenhäuser verpflichtet, der Krankenkasse die erforderlichen Daten mitzuteilen, wenn Anhaltspunkte für einen Fall nach § 52 Absatz 2 vorliegen. Die Versicherten sind über den Grund der Meldung und die gemeldeten Daten zu informieren.

Wie hoch ist die Kostenbeteiligung?

Eine feste Quote nennt das Gesetz nicht. Es spricht nur von einer Beteiligung in angemessener Höhe. Was angemessen ist, entscheidet die Krankenkasse im Einzelfall durch Bescheid. Bevor sie in die Rechte eines Versicherten eingreift, muss sie ihm nach § 24 SGB X Gelegenheit geben, sich zu den entscheidenden Tatsachen zu äußern.

Bei dieser Anhörung kann man etwa Angaben zum Einkommen, zu Unterhaltspflichten oder zu den Umständen der Komplikation machen. Ist man mit dem Bescheid nicht einverstanden, kann man nach § 84 Sozialgerichtsgesetz innerhalb von einem Monat nach Bekanntgabe Widerspruch einlegen. Hilfe bieten unabhängige Patientenberatungen, Sozialverbände oder Fachanwältinnen und Fachanwälte für Sozialrecht.

Rechenbeispiel: So kann eine Beteiligung wirken

Die folgenden Zahlen sind reine Annahmen zur Veranschaulichung; die tatsächliche Höhe legt die Krankenkasse fest.

1. Nach einer rein ästhetischen Operation entsteht eine Wundinfektion. Die Behandlung im Krankenhaus kostet die Kasse angenommen 6.000 Euro.
2. Setzt die Kasse eine Beteiligung von angenommen einem Drittel fest, muss die Versicherte 2.000 Euro selbst zahlen.
3. Den Rest von 4.000 Euro trägt die Kasse. Die Behandlung selbst findet in jedem Fall statt.

Daneben bleiben die üblichen Zuzahlungen bestehen. Für sie gilt nach § 62 SGB V eine Belastungsgrenze von 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, bei bestimmten chronisch Kranken 1 %. Härter als die Kosten trifft viele der Verlust von Krankengeld.

Was passiert mit dem Krankengeld?

Krankengeld zahlt die Kasse nach § 44 SGB V, wenn eine Krankheit arbeitsunfähig macht oder eine stationäre Behandlung auf Kosten der Kasse nötig ist. Es beträgt nach § 47 SGB V 70 % des regelmäßigen Arbeitsentgelts, höchstens aber 90 % des Nettoarbeitsentgelts. Keinen Anspruch auf Krankengeld haben nach § 44 Absatz 2 unter anderem hauptberuflich Selbstständige, die keine entsprechende Wahlerklärung gegenüber ihrer Kasse abgegeben haben.

Bei Folgen einer Schönheits-OP, eines Tattoos oder Piercings muss die Kasse das Krankengeld nach § 52 Absatz 2 für die Dauer der Behandlung ganz oder teilweise versagen oder, wenn es schon gezahlt wurde, zurückfordern.

Rechenbeispiel: Krankengeld und Kürzung

1. Ein Angestellter verdient 3.000 Euro brutto und 2.000 Euro netto im Monat. Pro Kalendertag sind das 100 Euro brutto und rund 66,67 Euro netto.
2. 70 % des Bruttos wären 70 Euro, 90 % des Nettos rund 60 Euro. Es gilt der niedrigere Wert: rund 60 Euro Krankengeld pro Tag.
3. Versagt die Kasse das Krankengeld angenommen zur Hälfte, bleiben rund 30 Euro pro Tag. Bei 30 Tagen Arbeitsunfähigkeit fehlen dann rund 900 Euro.

Vor dem Krankengeld steht bei Arbeitnehmern meist die Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber. Sie besteht nach § 3 Entgeltfortzahlungsgesetz bis zu sechs Wochen, aber nur, wenn den Arbeitnehmer an der Arbeitsunfähigkeit kein Verschulden trifft. Ob ein Arbeitgeber bei Komplikationen nach einem freiwilligen Eingriff zahlen muss, ist eine arbeitsrechtliche Frage, die Gewerkschaften, Betriebsräte oder Fachanwälte für Arbeitsrecht beurteilen können.

Worin unterscheiden sich Absatz 1 und Absatz 2?

• Auslöser: Absatz 1 betrifft vorsätzlich herbeigeführte Krankheiten und Krankheiten bei eigenen Straftaten. Absatz 2 betrifft Schönheits-OPs ohne Indikation, Tattoos und Piercings, unabhängig von Vorsatz.
• Spielraum der Kasse: Nach Absatz 1 kann die Kasse beteiligen, sie hat also Ermessen. Nach Absatz 2 muss sie beteiligen; Spielraum besteht nur bei der Höhe.
• Krankengeld: In beiden Fällen kann es ganz oder teilweise versagt und zurückgefordert werden, nach Absatz 1 für die Dauer der Krankheit, nach Absatz 2 für die Dauer der Behandlung.

Was bedeutet das für die eigene Planung?

Wer einen ästhetischen Eingriff, ein Tattoo oder ein Piercing plant, sollte damit rechnen, dass mögliche Folgekosten teilweise selbst zu tragen sind und das Krankengeld gekürzt werden kann. Sinnvoll ist, vorab zu klären, ob der Eingriff medizinisch begründet ist, und sich die Begründung schriftlich geben zu lassen.

Ob eine private Zusatzversicherung solche Risiken abdeckt, hängt vom jeweiligen Vertrag ab; dazu beraten Verbraucherzentralen. Wer bereits einen Bescheid bekommen hat, sollte die Monatsfrist für den Widerspruch im Blick behalten.

Zahlt die Krankenkasse die Behandlung von Komplikationen nach einer Schönheits-OP?

Ja, behandelt wird. Die Kasse muss Versicherte aber nach § 52 Absatz 2 SGB V in angemessener Höhe an den Kosten beteiligen, wenn die Operation medizinisch nicht indiziert war.

Gilt das auch für Tattoos und Piercings?

Ja. Tätowierungen und Piercings sind im Gesetz ausdrücklich genannt.

Wie viel muss ich selbst zahlen?

Das Gesetz nennt keine feste Quote, sondern eine angemessene Höhe. Die Kasse entscheidet im Einzelfall und muss vorher eine Anhörung ermöglichen.

Kann die Kasse mein Krankengeld streichen?

Ja. Sie muss es für die Dauer der Behandlung ganz oder teilweise versagen oder zurückfordern.

Woher weiß die Krankenkasse von meiner Schönheits-OP?

Ärzte und Krankenhäuser müssen ihr nach § 294a SGB V die nötigen Daten melden, wenn Anhaltspunkte dafür vorliegen. Versicherte werden darüber informiert.

Kann ich mich gegen den Bescheid wehren?

Ja, mit einem Widerspruch innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheids.